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心力衰竭的治疗

来源:     责任编辑:    日期:2021-04-15     点击量:

一、慢性心力衰竭治疗原则:


心衰的治疗应包括防止和延缓心衰的发生;缓解临床心衰的症状,改善其长期预后和降低死亡率,对临床患者,除缓解症状外,还应达到以下目的: 


(1)提高运动耐量 改善生活质量; 


(2)组织或延缓心肌损害进一步加重; 


(3)降低死亡率 治疗方法: 


(A)病因治疗:①基本病因的治疗:对所有有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等,在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效的治疗。如控制高血压、糖尿病等,目前已不困难;药物、介入及手术治疗改善冠心病心肌缺血;慢性心瓣膜病以及先天畸形的介入或换瓣、纠治手术等,均应在出现临床心衰症状前进行。对于少数病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病等亦应早期干预,从病理生理层面延缓心室重塑过程。病因治疗的最大障碍是发现和治疗过晚,很多患者常满足于短期治疗缓解症状,拖延时日终至发展为严重的心力衰竭不能耐受手术,而失去了治疗的时机。②)消除诱因:常见的诱因为感染(特别是呼吸道感染)、心律失常(特别是心房颤动)是诱发心力衰竭的常见原因,应积极治疗。潜在的甲状腺功能亢进、贫血等也可能是心力衰竭加重的原因,应注意检查并予以纠正。


(B)一般治疗:①休息:控制体力活动,避免精神刺激,降低心脏的负荷,有利于新功能的恢复,但长期卧床易发生静脉血栓形成升值肺栓塞,同时也使消化功能减低,即溶萎缩,因此,应鼓励心衰患者主动运动,根据病情不同,从床边小坐开始逐步增加症状限制性有氧运动,如散步等。②控制钠盐摄入:心衰患者血容量增加,且体内钠潴留,因此减少钠盐的摄入有利于减轻水肿症状 。


(C)药物治疗:


①利尿剂的应用:利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物,通过排钠排水减轻心脏的容量负荷,对缓解淤血症状,减轻水肿有十分显著的效果。对慢性心衰患者原则上利尿剂应长期维持,水肿消失后,应以最小剂量无限期使用。但是不能将利尿剂作单一治疗。电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用,特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果,应注意监测。特别注意监测血钾、血钠变化。


②肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂:


1)血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂:血管紧张素转换酶抑制剂除了发挥扩管作用改善心衰时的血流动力学、减轻淤血症状外,更重要的是降低心衰患者代偿性神经-体液的不利影响,限制心肌、小血管的重塑,以达到维护心肌的功能,推迟充血性心力衰竭的进展,降低远期死亡率的目的。


近年来国外已有不少大规模临床试验均证明即使是重度心力衰竭应用ACE抑制剂可以明显改善远期预后,降低死亡率。提早对心力衰竭进行治疗,从心功能尚处于代偿期而无明显症状时,即开始给予ACE抑制剂的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展。对重症心衰在其他治疗配合下从极小量开始逐渐加量,至慢性期长期维持终生用药。ACE抑制剂的副作用有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。


2)血管紧张素受体阻滞剂:当心衰患者因ACE抑制剂引起的干咳不能耐受者可改用血管紧张素受体阻滞剂,用药的注意事项与血管紧张素转换酶抑制剂类同。


3)醛固酮受体拮抗剂(ARBs)的应用:螺内酯等抗醛固酮制剂作为保钾利尿药,在心衰治疗中的应用已有较长的历史。近年来的大样本临床研究证明小剂量的螺内酯阻断醛固酮效应,对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。对中重度心衰患者可加用小剂量醛固酮受体拮抗剂,但必须注意血钾的监测。对近期有肾功能不全,血肌酐升高或高钾血症以及正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者不宜使用。


③β受体阻滞剂的应用:目前,认为在临床上所有有心功能不全且病情稳定的患者均应使用β受体阻滞剂,除非有禁忌或不能耐受。应用本类药物的主要目的并不在于短时间内缓解症状,而是长期应用达到延缓病变进展减少复发和降低猝死率的目的。由于β受体阻滞剂确实具有负性肌力作用,临床应用仍应十分慎重。β受体阻滞剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞。


④正性肌力药:


1)洋地黄类药物;在利尿剂,ACE抑制剂(或ARBs)和β受体阻滞剂治疗过程中持续有心衰症状的患者,可考虑加用地高辛。但对不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗反应不尽相同。对于心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好。


这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳。肺源性心脏病导致右心衰,常伴低氧血症,洋地黄效果不好且易于中毒,应慎用。肥厚型心肌病主要是舒张不良,增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重,洋地黄属于禁用。洋地黄用药安全窗很小,轻度中毒剂量约为有效治疗量的两倍。心肌在缺血、缺氧情况下则中毒剂量更小。低血钾是常见的引起洋地黄中毒的原因;肾功能不全以及与其他药物的相互作用也是引起中毒的因素;心血管病常用药物如胺碘酮、维拉帕米(异搏定)及奎尼丁等均可降低地高辛的经肾排泄率而增加中毒的可能性。


2)非洋地黄类正性肌力药:只能短期静脉应用,在慢性心衰加重时,起到帮助患者渡过难关的作用。心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的状态,过度或长期应用正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾,使心肌损害更为加重,而导致死亡率反而增高。在心衰治疗中不应以正性肌力药取代其他治疗用药。


⑤血管扩张剂:对于慢性心衰已不主张常规应用,更不能用以替代ACE抑制剂。仅对于不能耐受ACE抑制剂的患者可考虑应用小静脉扩张剂和扩张小动脉的α1受体阻断剂。值得注意的是,对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病,如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。




二、急性心力衰竭

体位:患者取坐位, 双腿下垂, 以减少静脉回流 。

吸氧:立即高流量鼻管给氧,对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压或双水平气道正压给氧 。

吗啡:吗啡不仅可以使患者镇静,减少躁动所带来的额外的心脏负担,同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷 。

快速利尿:除利尿作用外,本药还有静脉扩张作用,有利于肺水肿缓解。

血管扩张剂:在严密监测血压前提下,静脉滴注。

正性肌力药:顾名思义是指通过多种途径提高心肌收缩功能,增强心室排空能力的药物,临床中常用于左室射血分数下降的收缩性心力衰竭(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction , HFrEF)治疗,以维持患者血流动力学等指标稳定,这样不仅可以改善患者症状、降低住院率,而且还可以为进一步治疗(如心脏移植、安装心脏辅助装置等)提供条件。如:地高辛、多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素、米力农、左西孟旦、OmecamtivMecarbi;

洋地黄类药物:可考虑静脉给药,最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。

机械辅助治疗主动脉内球囊反搏(IABP)和临时心肺辅助系统,对极危重患者,有条件的医院可采用。待急性症状缓解后,应着手对诱因及基本病因进行治疗。